El cribado de la diabetes gestacional

Se estima que aproximadamente entre 5 y 12 mujeres de cada 100 desarrollan diabetes gestacional durante el embarazo.

La diabetes gestacional consiste en la imposibilidad de procesar los hidratos de carbono de forma óptima, lo que conlleva a altos niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia).

Esta condición puede resultar en un aumento de riesgos durante la gestación y el parto para la madre y el bebé. Es por esta razón que es importante poder diagnosticar la DG de forma adecuada para asi poder dar unas recomendaciones o tratamiento que puedan mejorar los resultados de salud.

Los riesgos asociados a la DG son:

  • Mayor probabilidad de bebé grande por edad gestacional
  • Mayor riesgo de desarrollar pre eclampsia
  • Mayor riesgo de prematuridad
  • Mayor riesgo de distocia de hombros al nacer
  • Mayor riesgo de ictericia neonatal
  • Mayor probabilidad de que los hijos desarrollen obesidad, problemas crónicos de salud o diabetes a largo plazo
  • Mayor probabilidad de que la mujer desarrolle diabetes tipo 2 a largo plazo

Explicado así parece sencillo y fácil: cribamos, diagnosticamos y tratamos. Pero la realidad es que a día de hoy la evidencia sobre el cribado, diagnóstico o tratamiento de la diabetes gestacional no está nada claro, conllevando a que cada país utilice sus propias estrategias y resultando en disparidad de criterios y confusión por parte de las usuarias del sistema.

Existen dos estrategias para diagnosticar la DG:

1.Cribado universal: Recomienda el cribado a todas las mujeres embarazadas. Es la estrategia que utiliza España y el enfoque promueve la normalización de la medicalización del embarazo.

2.Cribado por factores de riesgo: Recomienda realizar el cribado solamente a las mujeres que presenten factores de riesgo cóm la obesidad, edad avanzada, familiares de primer grado con diabetes o etnias con alta prevalencia de DG. Es la estrategia que utiliza Inglaterra para el diagnóstico de la DG. Este enfoque se basa en promover la normalidad y reducir la medicalización sistemática del embarazo.

La evidencia disponible no es concluyente a favor de ninguna de las estrategias anteriores. Pero si sabemos que con el cribado universal se acaban diagnosticando a más mujeres sin que ello afecte a los resultados finales de salud.

En palabras simples, el cribado universal detecta mayor número de mujeres con diabetes gestacional pero al final dicho sobrediagnóstico no se traduce en mejores resultados.

Y esto ocurre en parte porque a dia de hoy, tampoco existe evidencia clara de cómo tratar la diabetes gestacional de forma óptima.

En España, se utiliza el test de O’Sullivan para identificar a las mujeres que podrían tener diabetes gestacional. Este test consiste en ingerir un líquido que contiene 50gr de glucosa alrededor de las 24 semanas de gestación.

Es importante tener claro que este test es un cribado. Si el resultado sale alterado hace falta otra prueba (de 3h y 100gr de glucosa) para poder hacer un diagnóstico final.

Ingerir éste líquido tiene efectos secundarios que incluyen:

  • Náuseas
  • Vómitos
  • Mareos
  • Dolor de cabeza
  • Diarrea
  • Fatiga

Existen alternativas para las mujeres que no quieren hacerse el test de O’Sullivan. Algunas de estas alternativas han sido estudiadas pero no existe evidencia científica de peso para recomendarlas de forma generalitzada.

Estas alternativas incluyen:

  • Glucosa basal: Incluir en el test de sangre del primer trimestre la glucosa basal en ayunas. En un estudio vieron que unos resultados iguales o superiores a 92 podían ser predictivos de un resultado positivo en el test diagnóstico de la DG. El estudio tenía limitaciones y se precisa más investigación.
  • Glicemia aleatoria: Realizar una glicemia capilar randomizada para ver los niveles de glucosa en sangre. Sería una forma fácil, sencilla y económica pero no existe suficiente evidencia que la avale.
  • Glicemia después de la ingesta de 50gr de comida: Mirar los valores en sangre de glucosa de la gestante 1h después de la ingesta de 50gr de comida o de una barrita energética que contenga dicha cantidad de glucosa. Este test vendría a simular el test de O’sullivan, y ciertamente tiene mejor tolerancia por parte de las mujeres y menos efectos secundarios. A pesar de ello, se realizó una revisión Cochrane que comparaba los diferentes métodos para realizar el diagnóstico y concluyó que no habia evidencia suficiente para poder establecer conclusiones sobre cuál era mejor.
  • Perfil glicemico: Durante un mínimo de 3 días y un máximo de una semana, la mujer se realiza diferentes glicemias capilares durante el día (en ayunas y después de las comidas) mientras se alimenta de forma habitual. Este test, aunque no haya evidencia que lo avale, podría ser una herramienta importante y más realista que el test de O’sullivan porqué nos permite valorar los niveles en sangre de la mujer gestante durante varios días y mientras realiza su dieta y ejercicio físico habitual. Como contrapartida, resultaría demasiado laborioso y costoso para las mujeres y los profesionales si se recomendara de forma estandarizada además de suponer demasiados días de intervención. Normalmente se utiliza posteriormente a una glicemia capilar alterada, para poder tener unos resultados más detallados y precisos además de una visión global de las glicemias de la mujer.
  • Hemoglobina A1C: Este test de sangre se utiliza para valorar el nivel medio de glucosa en sangre de los diabéticos de los últimos 3 meses. Existe poca evidencia de esta prueba en diabetes gestacional aunque un estudio del año 2012 encontró que unos valores por encima de 5,45% podrían ser predictivos de una posible diabetes gestacional con una sensibilidad del 61%. Los resultados muestran una predicción baja pero promoetedora.

Una vez consideramos que existe un diagnóstico de DG, las intervenciones suelen ir enfocadas a la dieta y el ejercicio físico, monitorizando las glicemias capilares de forma regular por parte de la mujer.

Aunque una reciente revisión Cochrane evaluó el efecto de las intervenciones en los resultados de la DG y encontró que la evidencia es muy pobre y de baja calidad para recomendar dieta, ejercicio físico, suplementos o cambios en el estilo de vida (yoga, relajación…).

Solamente un 20% de mujeres diagnósticadas con DG precisarán finalmente de fármacos para controlar los niveles de glucosa.

La primera recomendación debería ser siempre la terapia oral y dejando la insulina como última opción puesto que aumenta el riesgo de desarrollar problemas hipertensivos y de inducción médica del parto (a pesar de que no existe evidencia que muestre que la inducción conlleva mejores resultados que la conducta expectante).

Tampoco existe consenso ni evidencia en cuanto a los valores óptimos de glicemia en sangre. Así que cada hospital/profesional/centro/comunidad/país tendrá sus propios valores a seguir. Esto conlleva una vez más a la desconfianza de las usuarias en el propio manejo de la DG.

Todo esto nos lleva a las siguientes conclusiones:

  • No sabemos cual es la mejor forma para diagnosticar la diabetes gestacional
  • Tampoco sabemos cuando es el mejor momento para hacer dicho test
  • No sabemos cuales son los valores limite para establecer si hay o no diabetes gestacional
  • No sabemos cuales son los valores óptimos para controlar los valores diarios de las glicemias capilares
  • No sabemos cuales son las mejores intervenciones para controlar la DG
  • No sabemos si es mejor inducir el parto o la conducta expectante
  • No sabemos nada, aunque tenemos alguna idea gracias a nuestra experiencia, pero estas ideas pueden ser erróneas.

Lo que si sé es que debemos ser flexibles y no tan rígidos puesto que nadie tiene la certeza absoluta de qué es mejor.

Así que cuando una mujer pide individualización de cuidados, salir del protocolo establecido, como profesionales debemos darle herramientas y alternativas. Porque no es solamente su derecho, sino nuestro deber acompañarla.

Pero sobretodo porque no hay verdad absoluta cuando hablamos de diabetes gestacional, debemos ser muy críticos con lo que hacemos, porque a día de hoy la evidencia que tenemos es muy pobre y de baja calidad.

Es importante seguir investigando y buscando el mejor camino para acompañar a las mujeres. Dejar el miedo, las coacciones y el paternalismo. Ser muy sinceros, ofrecer información objetiva, científica y veraz para poder así fomentar decisiones verdaderamente informadas y experiencias más positivas.

Más información:

https://www.cochrane.org/CD007122/PREG_different-strategies-diagnosing-gestational-diabetes-mellitus-gdm-improve-maternal-and-infant-health

https://www.cochrane.org/CD011624/PREG_what-most-effective-blood-sugar-range-guide-treatment-women-who-develop-gestational-diabetes

https://www.cochrane.org/CD012327/PREG_treatments-improve-pregnancy-outcomes-women-who-develop-diabetes-during-pregnancy-overview-cochrane

https://www.cochrane.org/CD012910/PREG_planned-birth-or-near-term-pregnant-women-gestational-diabetes-and-their-infants

 

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