Porqué deberíamos eliminar la monitorización continua electrónica fetal de la atención sistemática

Existe una visión general de la mujer embarazada y el parto cómo eventos patológicos en nuestro país. El paradigma médico es el que lidera la atención de la maternidad,  olvidando que el embarazo y el parto son eventos fisiológicos en la vida sexual y reproductiva de la mujer.

Las mujeres embarazadas en España reciben sistemáticamente des del sistema sanitario algunas pruebas que carecen de evidencia científica de calidad. Uno de los ejemplos claves de esta visión intervencionista de la gestación es la monitorización continua electrónica fetal (MCEF) que se recomienda al final de la gestación a toda mujer embarazada, independientemente de si su embarazo es de bajo o alto riesgo, y durante el trabajo de parto.

La MCEF es una forma electrónica de monitorizar el latido fetal del bebé y las contracciones maternas a través de un transductor de ultrasonido que se acomoda en el vientre materno y del cual se puede obtener un registro.

El sistema, en un intento de querer hacer el bien y detectar de forma más rápida a los bebés que pueden presentar problemas, acaba exponiéndolos a más riesgos, dado que la MCEF no es inocua.

La revisión Cochrane (Grivell, et al 2015) nos muestra que no hay evidencia clara de que la MCEF mejore los resultados perinatales durante el embarazo, dado que no se observaron diferencias entre los grupos de mujeres que fueron monitorizadas y los grupos que no. Además, los estudios disponibles son viejos y de baja calidad, por este motivo recomiendan realizar nuevas investigaciones para averiguar si realmente ésta puede ser o no una herramienta útil en mujeres que presentan embarazos con factores de riesgo.

Dada la poca evidencia científica disponible sobre la MCEF en el embarazo, las guías de referencia internacional británicas NICE de cuidados antenatales actualizados en 2019 citan en su punto 1.10.8 “La evidencia no apoya el uso rutinario de la monitorización continua electrónica fetal durante el embarazo en mujeres con embarazos no complicados y por este motivo no se debería ofrecer”.

En la misma línea, la Organización Mundial de la Salud no recomienda la MCEF rutinaria durante el embarazo para mejorar los resultados perinatales.

Durante el parto, la revisión Cochrane (Alfirevic et al, 2017) analizó los resultados de la MCEF versus la auscultación intermitente y encontró que la MCEF se asoció menor riesgo de convulsiones neonatales que ocurren raramente en 1 de cada 500 bebés pero no redujo el riesgo de parálisis cerebral ni mortalidad infantil u otros parámetros de salud neonatal. La MCEF por el contrario se asoció a mayor riesgo de parto instrumentado o cesárea, que también conllevan importantes riesgos para el bebé y por este motivo la revisión concluye que las mujeres deben ser informadas sobre los riesgos y beneficios para que puedan tomar decisiones informadas en sus partos. Además, la revisión reconoce que la evidencia disponible es poca, antigua y de baja calidad.

Más recientemente se ha publicado un estudio retrospectivo (Heelan-Fancher et al, 2019) donde los resultados encontraron que la utilización de la monitorización continúa fetal electrónica estaba independientemente asociada a mayor riesgo de cesárea y parto instrumentado. Además, vieron que la MCEF no se asoció a una reducción de la mortalidad infantil (mortalidad neonatal desde los 0-27 días de vida y mortalidad post natal entre los 28 y 364 días de vida) en embarazos a término. El estudio concluye que la utilización universal de la monitorización continúa fetal electrónica en embarazos a término de bajo riesgo no está justificada.

Dada la evidencia disponible, las guías NICE (intrapartum care for healty women and babies, 2017) citan en su punto 1.10.1 “No ofrecer la monitorización continua electrónica fetal en mujeres de bajo riesgo durante el parto”. Las mismas guías recomiendan solo su utilización en casos de partos que presentan complicaciones o riesgos.

En mujeres de alto riesgo se considera indicada la monitorización continúa fetal. Aunque recientemente se ha publicado una revisión sistemática de la literatura publicada (Small et al, 2019) que examinó la evidencia disponible para determinar si la monitorización continúa mejoraba los resultados neonatales (mortalidad y parálisis cerebral) en mujeres de alto riesgo en comparación con la auscultación intermitente y los resultados encontrados mostraron que no hay diferencias significativas en la mortalidad perinatal. La mayoría de estudios publicados tienen importantes sesgos y la monitorización continúa se asoció a mayor incidencia de parálisis cerebral en bebés prematuros. La revisión concluye que la evidencia no demuestra que la monitorización continúa aporte beneficios en mujeres de alto riesgo.

Como hemos visto, la evidencia científica en relación a esta práctica tan estandarizada no ofrece los beneficios que creemos y por el contrario tiene importantes riesgos que deberían ser examinados de forma urgente por el dilema ético que conlleva seguir ofreciendo dicha intervención de forma sistemática.

En el año 2017 se publicó un interesante artículo en la revista BMC titulado “Medio sigo de monitorización electrónica fetal y bioética; el silencio habla más alto que las palabras”. Un artículo que critica duramente la poca ética médica que hemos tenido al sistematizar una práctica que tiene muchos más riesgos que beneficios para las mujeres y sus bebés. «Aún hoy en día, la monitorización electrónica continua fetal sigue inmune al consentimiento informado, a pesar de la contundente evidencia científica que ha mostrado que es una práctica basada en mitos e ilusiones y en ciencia sesgada que podría estar relacionada con un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad. La ética ha permanecido silenciada durante medio siglo ante su mala utilización».

La ciencia evoluciona y las prácticas obsoletas deberían ser abandonadas, sobre todo si han mostrado más riesgos que beneficios para las madres y sus bebés. La forma más segura y menos invasiva para el control del bienestar fetal en un embarazo y parto normal es la auscultación intermitente.

Es importante un cambio de paradigma, abandonar las prácticas defensivas basadas en el miedo y la medicalización del parto normal. Debemos caminar hacia un paradigma basado en la fisiología y la evidencia científica para brindar una mejor y más segura atención al embarazo y parto de nuestro país.

REFERENCIAS:

• Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD006066. DOI: 10.1002/14651858.CD006066.pub3
• Grivell  RM, Alfirevic  Z, Gyte  GML, Devane  D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD007863. DOI: 10.1002/14651858.CD007863.pub4.
• Heelan-Fancher, L., Shi, L., Zhang, Y., Cai, Y., Nawai, A., Leville, S.(2019) Impact of continuous electronic fetal monitoring on birth outcomes in low risk pregnancies. Published at: Birth https://doi.org/10.1111/birt.12422
• NICE (2008, actualizadas 2019) Antenatal Care for Uncompliated pregnancies. Clinical guideline [CG62] UK
• NICE (2014, actualizadas 2017) Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline [CG190] UK
• Sartwelle, T.P., Johnston, J.C. & Arda, B. (2017) A half century of electronic fetal monitoring and bioethics: silence speaks louder than words. Published at BMC matern health, neonatol and perinatol 3, 21  doi:10.1186/s40748-017-0060-2
• Small, K.A., Sidebotham, M., Fenwick, J., Gamble, J. (2019) Intrapartum cardiotopograph monitoring and perinatal outcomes for women at risk: Literature Review. Published at ScienceDirect ELSEVIER https://doi.org/10.1016/j.wombi.2019.10.002
• WHO (2018)  Recommendation on routine antenatal cardiotocography, published online at: https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/antenatal-care/who-recommendation-routine-antenatal-cardiotocography
• https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/antenatal-care/who-recommendation-routine-antenatal-cardiotocography